Samek Wenzl N[umero] l[oco] 9 aus Lhota uhliřska durch Josef Blecha aus Chlumec um Ausstellung einer Duplikat-Quittung über bezahlten Kirchenkassakapital pr 150 f[lorinen] ab a[nn]o 1820.
Václav Samek z Uhlířské Lhoty, č. p. 9, žádá prostřednictvím Josefa Blechy z Chlumce o vystavení duplikátu vyúčtování uhrazeného zádušního kapitálu za rok 1820 ve výši 150 zlatých.