Samek Wenzl aus Lhota uhliřska N[umero] l[oco] 9 durch Dr. Stranik Advokat in Neubidcow um Ausfolgung einer Quittung über ein indebite haftendes Kirchenkassakapital pr 180 f[lorinen] W[iener] W[ährung] ob seinem Besitzstande.
Václav Samek z Uhlířské Lhoty, č. p. 9, žádá skrze dr. Straníka, advokáta v Novém Bydžově, o vystavení vyúčtování zádušního kapitálu ve výši 180 zlatých vídeňské měny, odváděného z jeho nemovitosti bez dalších závazků.