General-Agentschaft für Böhmen der k. k. privil[egirten] Riunione Adriatica di Sicurta Triest in Prag bestättigt den Empfang von 80 f[lorinen] 40 kr[eutzer] zur Ebnung der Polizze [Numero] 1040543.
Generální agentura c. k. privilegované pojišťovny Riunione Adriatica di Sicurta v Terstu, oddělení pro Čechy se sídlem v Praze, potvrzuje přijetí 80 zlatých 40 krejcarů na úhradu obnovovacího listu č. 1040543.