Udržal Franz [und] Anna N[umero] l[oco] 92/113 aus Unter-Rowen überreichen die Erklärung zur Fertigung behufs Loschung eines vorlängst bezalten Kirchenkassakapitals pr 200 f[lorinen] W[iener] W[ährung].
František a Anna Udržalovi z Dolní Rovně, č. p. 92/113, žádají o vystavení prohlášení o výmazu již dříve uhrazeného záduší ve výši 200 zlatých vídeňské částky.